Sakaryali
Active member
Bir kişinin Alzheimer hastası olup olmadığını belirlemek genellikle ayrıntılı bir teşhis süreci gerektirir. Doktor hastanın tıbbi geçmişini alır, semptomları tartışır ve sözel ve görsel bilişsel testler yapar.
Hasta, beyinde iki proteinin varlığını tespit eden PET taraması, MRI veya lomber ponksiyon testlerinden geçebilir: her ikisi de Alzheimer ile bağlantılı olan amiloid plaklar ve tau yumakları.
Alzheimer Derneği'nin çalışma grubu tarafından önerilen yeni kriterlerin geniş çapta benimsenmesi durumunda tüm bunlar çarpıcı biçimde değişebilir.
Bu yılın sonlarında beklenen nihai tavsiyeler, halihazırda sürmekte olan değişimi hızlandıracak: hastalığın semptomlara ve davranışlara dayalı olarak tanımlanmasından, biyobelirteçlerin yani vücutta hastalığa işaret eden maddelerin kullanıldığı tamamen biyolojik bir tanıma doğru.
“Alzheimer Hastalığının Tanısı ve Evrelemesi için Gözden Geçirilmiş Kriterler” başlıklı taslak kılavuz, daha basit bir yaklaşım çağrısında bulunuyor. Bu, bir kan testinin amiloid varlığını gösterdiği anlamına gelebilir. Bu tür testler bazı kliniklerde ve doktor muayenehanelerinde halihazırda mevcuttur.
“Beyinde amiloidin biyobelirteç kanıtı olan bir kişi, semptomatik olsun ya da olmasın, hastalığa sahiptir” dedi Dr. Clifford R. Jack Jr., çalışma grubunun başkanı ve Mayo Clinic'te Alzheimer hastalığı araştırmacısı.
“Patoloji, semptomların ortaya çıkmasından yıllar önce var oluyor” diye ekledi. “Bilim budur. Bu inkar edilemez.”
Kendisi ve paneldeki meslektaşları, bilişsel gerileme belirtileri olmayan kişilerin test edilmemesini tavsiye ediyor. Ancak şüpheciler bunun yine de gerçekleşebileceğini söylüyor. Eğer öyleyse, önemli bir oranda amiloid testi pozitif çıkacak ve bu nedenle Alzheimer tanısı konulacaktır.
Hollanda'da 2015 yılında yapılan bir araştırma, bilişsel açıdan normal olan 50 yaşındakilerin yüzde 10'undan fazlasının, 60 yaşındakilerin yaklaşık yüzde 16'sının ve 70 yaşındakilerin yüzde 23'ünün pozitif test sonucu alacağını tahmin ediyordu. Bu insanların çoğunda asla demans gelişmez.
Ancak pek çok uzman ve ilgili taraf, yalnızca biyobelirteçlere güvenme argümanının ikna edici olduğunu düşünmüyor. Amerikan Geriatri Derneği, önerilen kriterleri “erken” olarak nitelendirdi; panel üyelerinin büyük çoğunluğunun ilaç ve biyoteknoloji endüstrileriyle bağları olduğunu ve bunun potansiyel çıkar çatışmalarına yol açabileceğini belirtti.
“Bu, en az beş ila on yıllık bir avantaj anlamına geliyor” dedi Dr. Eric Widera, San Francisco'daki California Üniversitesi'nde geriatri uzmanı ve Journal of the American Geriatrics Society'de oldukça eleştirel bir başyazının yazarı.
Biraz arka plan: Panel, son teşhis kılavuzlarının yayınlanmasından sadece beş yıl sonra bu çabayı üstlendi çünkü “iki büyük olay gerçekten bir revizyon gerektirdi” dedi Dr. Jack.
Birincisi, en iyi amiloid kan testlerinin son derece doğru olduğu, lomber ponksiyonlardan daha az invaziv ve beyin taramalarından çok daha ucuz olduğu kanıtlandı. Ayrıca, amiloidi beyinden uzaklaştıran iki ilaç olan aducanumab (marka adı: Aduhelm) ve lecanemab (Leqembi), düzenleyici onay aldı, ancak bu durum yoğun tartışmalara yol açtı.
Araştırmalar, ilaçların hafif bilişsel bozukluğu veya hafif Alzheimer hastalığı olan hastalarda 18 ay boyunca semptomların ilerlemesini yavaşlatma konusunda orta düzeyde ancak istatistiksel olarak anlamlı bir yeteneğe sahip olduğunu gösterdi. (İlaç üreticisi Biogen, aducanumab'ı geri çekiyor ancak diğer amiloid azaltıcı ilaçlar da yolda.)
Bu gelişmeler, sağlıklı insanlarda amiloidi tespit eden bir kan testine dayanarak geri dönüşü olmayan bir hastalığın teşhis edilmesi olasılığını haklı çıkarmak için yeterli mi? Bazı doktorlar bu tür talepleri şimdiden kabul ediyor.
Alzheimer hastalığının semptomlar ortaya çıkmadan önce teşhis edilmesi, hastalığın hafıza kaybını, muhakeme yeteneğinin bozulmasını ve nihai bağımlılığı önleyecek henüz geliştirilmemiş tedavilere olanak sağlayabilir. Doktorlar asemptomatik kişilerde yapılan testleri kullanarak diyabet ve kanser dahil birçok hastalığı teşhis ediyor.
Peki beyinlerinde amiloid bulunanların (çoğunun aynı zamanda tau birikintileri de var) kaç tanesinde sonunda demans gelişecek? “Maalesef cevap şu: duruma göre değişir” dedi Dr. Jack.
Mayo Klinik Yaşlanma Araştırması, Minnesota eyaletindeki yaklaşık 5.000 bilişsel açıdan normal yaşlı yetişkini ortalama 9,4 yıl boyunca takip etti. Alzheimer hastalığı riskinin artmasıyla ilişkili olan APOE4 geninin taşıyıcılarında yüksek oranda demans bulunmuştur.
Amiloid düzeyi yüksek olan 65 yaşındaki kişiler arasında tahmini yaşam boyu demans riski kadınlarda yüzde 74, erkeklerde ise yüzde 62 idi.
Bununla birlikte, Ulusal Yaşlanma Enstitüsü'ne göre, insanların yalnızca yüzde 15 ila 25'i bu geni taşıyor. Taşımayan katılımcılar arasında, 65 yaşındaki hem erkek hem de kadınların, yüksek düzeyde amiloid ile birlikte tahmini yaşam boyu demans riskinin yaklaşık yüzde 55 olduğu tahmin ediliyor. ve yüzde 36 orta değerlerle.
“Yaşlı insanlar arasında ölüm oranı yüksek olduğundan, çoğu demans gelişmeden ölüyor” dedi Dr. Jack.
Dr. Geriatri uzmanı ve Philadelphia'daki Penn Hafıza Merkezi'nin eş yöneticisi Jason Karlawish, amiloidi “tıpkı sigara içmenin kanser için bir risk faktörü olduğu gibi” bir risk faktörü olarak gördüğünü söyledi.
“Fakat amiloidin tek başına Alzheimer hastalığını tanımladığına dair kanıtın henüz net ve ikna edici olmadığını düşünüyorum.”
Bilişsel açıdan normal insanlar üzerinde yapılan ve 2027 ve 2029'da tamamlanması beklenen iki büyük amiloid azaltıcı ilaç araştırması, amiloidin uzaklaştırılmasının bu yaş grubundaki bilişsel gerilemeyi önlediğini, durdurduğunu veya tersine çevirdiğini gösterebilirlerse bu tür kanıtlar sağlayabilir.
Şu anda önerilen kılavuzlar “klinik uygulamaya henüz hazır değil” dedi Dr. Karlawish.
Edinilen bilgiye göre, 22 kişilik çalışma grubunun yaklaşık üçte biri ilaç ve teşhis geliştiren firmalarda çalışıyor. Yaklaşık üçte biri araştırma hibelerini veya sözleşmelerini, danışmanlık ücretlerini, ücretlerini veya endüstri kaynaklarından yapılan diğer ödemeleri açıklar.
“Bu değişiklikten doğrudan yararlanacaksınız” dedi Dr. Widera. Henüz ilaçların asemptomatik kişilerde etkili olduğuna dair bir kanıt olmamasına rağmen, bilişsel açıdan normal 40 milyon Amerikalının amiloid testlerinin pozitif çıkabileceğini, Alzheimer tanısı alabileceklerini ve muhtemelen endikasyon dışı ilaçlara başlayabileceklerini tahmin ettiğini belirtti.
“Bunlar zararsız ilaçlar değil” diye ekledi Dr. Widera ekledi. “Bu ilaçları hayatınızın geri kalanı boyunca kullanacaksınız; statin gibi, ama çok daha pahalı ve çok daha tehlikeli.” Aducanumab ve lecanemab beyin kanamasına neden olabilir ve beyin hacmini azaltabilir; bu da nadir olmayan yan etkilerdir.
Dr. Widera ayrıca çalışma grubunun, demans geliştirme olasılığı düşük olan kişilerin gereksiz yere korkutulması ve istihdam ve sigortada potansiyel ayrımcılık da dahil olmak üzere yeni kriterlerin zararlarını tartışmama önerisini de eleştirdi.
Dr. Herhangi bir çıkar çatışması bildirmeyen Jack, çalışma grubunu savundu. “Üyeler mevcut bilimin söylediklerini doğru bir şekilde yansıtmaya kararlılar” dedi. “Ticari kazanç dikkate alınmadı. Herkes hastalar için en iyi olana odaklandı.”
Ancak çok sayıda çalışma, ucuz yemekler için bile endüstri ödemelerinin ve sponsorluğun ölçülebilir bir etkiye sahip olduğunu göstermiştir. Bunlar, doktorların reklamı yapılan ilaçları reçete etme olasılığıyla ve üreticiler ilaç ve tıbbi cihaz araştırmalarına sponsor olduklarında daha olumlu araştırma sonuçlarıyla ilişkilidir.
Alzheimer Derneği de dahil olmak üzere birçok hasta savunuculuk grubunun da endüstri ilişkileri vardır.
Hastalıkların yeniden tanımlanması veya kılavuzların gözden geçirilmesi genellikle eşiklerin azaltılması ve sınıflandırmaların genişletilmesi anlamına gelir; buna bazen “tanı kayması” da denir. Örneğin yüksek tansiyon ve yüksek kolesterol eşikleri bugün önceki yıllara göre daha düşük. Prediyabet gibi yeni öncü hastalıklar da hastalığa sahip olarak sınıflandırılan kişilerin sayısını artırıyor.
Amiloid testinin kriter olarak alınmasıyla “yeni bir Alzheimer hastalığı salgınının yaşanacağı” öngörüsünde bulunan Dr. Widera. “Erken teşhis konusunda büyük bir baskı olacak.”
Bu baskının bir kısmı hastaların kendisinden gelebilir. “İnsanların mevcut ve gelecekteki sağlıkları hakkında daha fazla bilgi edinmekle ilgilendiği bir bilgi çağındayız” dedi Dr. Gil Rabinovici, San Francisco'daki Kaliforniya Üniversitesi'ndeki Alzheimer Araştırma Merkezi'ni yöneten nörolog.
Alzheimer hastalığının erken teşhisinin, sigarayı bırakmak, egzersiz yapmak, beslenmeyi iyileştirmek gibi yaşam tarzı değişikliklerine yol açabileceğini ve bunların hâlâ “koruyucu bir etkiye” sahip olabileceğini söyledi.
“Şahsen ben beynimde plak olup olmadığını bilmek istemem” diye ekledi. Daha ileri araştırmalar bu grupta etkinliğini gösterene kadar, semptomları olmayan hastalara amiloid ilaçları reçete etmeyeceğini söyledi.
Yine de “kimin neyi öğreneceğine doktorun karar vermesi fikrinden uzaklaştık” dedi ve dikkatli bir konsültasyondan sonra şunları ekledi: “Onlara herhangi bir zarar vermeyeceğimden emin olursam ve böylece aldıkları bilgiyi anlıyorlar.” “Onlara bir test teklif etmeyi reddetmeyeceğim.”
Hasta, beyinde iki proteinin varlığını tespit eden PET taraması, MRI veya lomber ponksiyon testlerinden geçebilir: her ikisi de Alzheimer ile bağlantılı olan amiloid plaklar ve tau yumakları.
Alzheimer Derneği'nin çalışma grubu tarafından önerilen yeni kriterlerin geniş çapta benimsenmesi durumunda tüm bunlar çarpıcı biçimde değişebilir.
Bu yılın sonlarında beklenen nihai tavsiyeler, halihazırda sürmekte olan değişimi hızlandıracak: hastalığın semptomlara ve davranışlara dayalı olarak tanımlanmasından, biyobelirteçlerin yani vücutta hastalığa işaret eden maddelerin kullanıldığı tamamen biyolojik bir tanıma doğru.
“Alzheimer Hastalığının Tanısı ve Evrelemesi için Gözden Geçirilmiş Kriterler” başlıklı taslak kılavuz, daha basit bir yaklaşım çağrısında bulunuyor. Bu, bir kan testinin amiloid varlığını gösterdiği anlamına gelebilir. Bu tür testler bazı kliniklerde ve doktor muayenehanelerinde halihazırda mevcuttur.
“Beyinde amiloidin biyobelirteç kanıtı olan bir kişi, semptomatik olsun ya da olmasın, hastalığa sahiptir” dedi Dr. Clifford R. Jack Jr., çalışma grubunun başkanı ve Mayo Clinic'te Alzheimer hastalığı araştırmacısı.
“Patoloji, semptomların ortaya çıkmasından yıllar önce var oluyor” diye ekledi. “Bilim budur. Bu inkar edilemez.”
Kendisi ve paneldeki meslektaşları, bilişsel gerileme belirtileri olmayan kişilerin test edilmemesini tavsiye ediyor. Ancak şüpheciler bunun yine de gerçekleşebileceğini söylüyor. Eğer öyleyse, önemli bir oranda amiloid testi pozitif çıkacak ve bu nedenle Alzheimer tanısı konulacaktır.
Hollanda'da 2015 yılında yapılan bir araştırma, bilişsel açıdan normal olan 50 yaşındakilerin yüzde 10'undan fazlasının, 60 yaşındakilerin yaklaşık yüzde 16'sının ve 70 yaşındakilerin yüzde 23'ünün pozitif test sonucu alacağını tahmin ediyordu. Bu insanların çoğunda asla demans gelişmez.
Ancak pek çok uzman ve ilgili taraf, yalnızca biyobelirteçlere güvenme argümanının ikna edici olduğunu düşünmüyor. Amerikan Geriatri Derneği, önerilen kriterleri “erken” olarak nitelendirdi; panel üyelerinin büyük çoğunluğunun ilaç ve biyoteknoloji endüstrileriyle bağları olduğunu ve bunun potansiyel çıkar çatışmalarına yol açabileceğini belirtti.
“Bu, en az beş ila on yıllık bir avantaj anlamına geliyor” dedi Dr. Eric Widera, San Francisco'daki California Üniversitesi'nde geriatri uzmanı ve Journal of the American Geriatrics Society'de oldukça eleştirel bir başyazının yazarı.
Biraz arka plan: Panel, son teşhis kılavuzlarının yayınlanmasından sadece beş yıl sonra bu çabayı üstlendi çünkü “iki büyük olay gerçekten bir revizyon gerektirdi” dedi Dr. Jack.
Birincisi, en iyi amiloid kan testlerinin son derece doğru olduğu, lomber ponksiyonlardan daha az invaziv ve beyin taramalarından çok daha ucuz olduğu kanıtlandı. Ayrıca, amiloidi beyinden uzaklaştıran iki ilaç olan aducanumab (marka adı: Aduhelm) ve lecanemab (Leqembi), düzenleyici onay aldı, ancak bu durum yoğun tartışmalara yol açtı.
Araştırmalar, ilaçların hafif bilişsel bozukluğu veya hafif Alzheimer hastalığı olan hastalarda 18 ay boyunca semptomların ilerlemesini yavaşlatma konusunda orta düzeyde ancak istatistiksel olarak anlamlı bir yeteneğe sahip olduğunu gösterdi. (İlaç üreticisi Biogen, aducanumab'ı geri çekiyor ancak diğer amiloid azaltıcı ilaçlar da yolda.)
Bu gelişmeler, sağlıklı insanlarda amiloidi tespit eden bir kan testine dayanarak geri dönüşü olmayan bir hastalığın teşhis edilmesi olasılığını haklı çıkarmak için yeterli mi? Bazı doktorlar bu tür talepleri şimdiden kabul ediyor.
Alzheimer hastalığının semptomlar ortaya çıkmadan önce teşhis edilmesi, hastalığın hafıza kaybını, muhakeme yeteneğinin bozulmasını ve nihai bağımlılığı önleyecek henüz geliştirilmemiş tedavilere olanak sağlayabilir. Doktorlar asemptomatik kişilerde yapılan testleri kullanarak diyabet ve kanser dahil birçok hastalığı teşhis ediyor.
Peki beyinlerinde amiloid bulunanların (çoğunun aynı zamanda tau birikintileri de var) kaç tanesinde sonunda demans gelişecek? “Maalesef cevap şu: duruma göre değişir” dedi Dr. Jack.
Mayo Klinik Yaşlanma Araştırması, Minnesota eyaletindeki yaklaşık 5.000 bilişsel açıdan normal yaşlı yetişkini ortalama 9,4 yıl boyunca takip etti. Alzheimer hastalığı riskinin artmasıyla ilişkili olan APOE4 geninin taşıyıcılarında yüksek oranda demans bulunmuştur.
Amiloid düzeyi yüksek olan 65 yaşındaki kişiler arasında tahmini yaşam boyu demans riski kadınlarda yüzde 74, erkeklerde ise yüzde 62 idi.
Bununla birlikte, Ulusal Yaşlanma Enstitüsü'ne göre, insanların yalnızca yüzde 15 ila 25'i bu geni taşıyor. Taşımayan katılımcılar arasında, 65 yaşındaki hem erkek hem de kadınların, yüksek düzeyde amiloid ile birlikte tahmini yaşam boyu demans riskinin yaklaşık yüzde 55 olduğu tahmin ediliyor. ve yüzde 36 orta değerlerle.
“Yaşlı insanlar arasında ölüm oranı yüksek olduğundan, çoğu demans gelişmeden ölüyor” dedi Dr. Jack.
Dr. Geriatri uzmanı ve Philadelphia'daki Penn Hafıza Merkezi'nin eş yöneticisi Jason Karlawish, amiloidi “tıpkı sigara içmenin kanser için bir risk faktörü olduğu gibi” bir risk faktörü olarak gördüğünü söyledi.
“Fakat amiloidin tek başına Alzheimer hastalığını tanımladığına dair kanıtın henüz net ve ikna edici olmadığını düşünüyorum.”
Bilişsel açıdan normal insanlar üzerinde yapılan ve 2027 ve 2029'da tamamlanması beklenen iki büyük amiloid azaltıcı ilaç araştırması, amiloidin uzaklaştırılmasının bu yaş grubundaki bilişsel gerilemeyi önlediğini, durdurduğunu veya tersine çevirdiğini gösterebilirlerse bu tür kanıtlar sağlayabilir.
Şu anda önerilen kılavuzlar “klinik uygulamaya henüz hazır değil” dedi Dr. Karlawish.
Edinilen bilgiye göre, 22 kişilik çalışma grubunun yaklaşık üçte biri ilaç ve teşhis geliştiren firmalarda çalışıyor. Yaklaşık üçte biri araştırma hibelerini veya sözleşmelerini, danışmanlık ücretlerini, ücretlerini veya endüstri kaynaklarından yapılan diğer ödemeleri açıklar.
“Bu değişiklikten doğrudan yararlanacaksınız” dedi Dr. Widera. Henüz ilaçların asemptomatik kişilerde etkili olduğuna dair bir kanıt olmamasına rağmen, bilişsel açıdan normal 40 milyon Amerikalının amiloid testlerinin pozitif çıkabileceğini, Alzheimer tanısı alabileceklerini ve muhtemelen endikasyon dışı ilaçlara başlayabileceklerini tahmin ettiğini belirtti.
“Bunlar zararsız ilaçlar değil” diye ekledi Dr. Widera ekledi. “Bu ilaçları hayatınızın geri kalanı boyunca kullanacaksınız; statin gibi, ama çok daha pahalı ve çok daha tehlikeli.” Aducanumab ve lecanemab beyin kanamasına neden olabilir ve beyin hacmini azaltabilir; bu da nadir olmayan yan etkilerdir.
Dr. Widera ayrıca çalışma grubunun, demans geliştirme olasılığı düşük olan kişilerin gereksiz yere korkutulması ve istihdam ve sigortada potansiyel ayrımcılık da dahil olmak üzere yeni kriterlerin zararlarını tartışmama önerisini de eleştirdi.
Dr. Herhangi bir çıkar çatışması bildirmeyen Jack, çalışma grubunu savundu. “Üyeler mevcut bilimin söylediklerini doğru bir şekilde yansıtmaya kararlılar” dedi. “Ticari kazanç dikkate alınmadı. Herkes hastalar için en iyi olana odaklandı.”
Ancak çok sayıda çalışma, ucuz yemekler için bile endüstri ödemelerinin ve sponsorluğun ölçülebilir bir etkiye sahip olduğunu göstermiştir. Bunlar, doktorların reklamı yapılan ilaçları reçete etme olasılığıyla ve üreticiler ilaç ve tıbbi cihaz araştırmalarına sponsor olduklarında daha olumlu araştırma sonuçlarıyla ilişkilidir.
Alzheimer Derneği de dahil olmak üzere birçok hasta savunuculuk grubunun da endüstri ilişkileri vardır.
Hastalıkların yeniden tanımlanması veya kılavuzların gözden geçirilmesi genellikle eşiklerin azaltılması ve sınıflandırmaların genişletilmesi anlamına gelir; buna bazen “tanı kayması” da denir. Örneğin yüksek tansiyon ve yüksek kolesterol eşikleri bugün önceki yıllara göre daha düşük. Prediyabet gibi yeni öncü hastalıklar da hastalığa sahip olarak sınıflandırılan kişilerin sayısını artırıyor.
Amiloid testinin kriter olarak alınmasıyla “yeni bir Alzheimer hastalığı salgınının yaşanacağı” öngörüsünde bulunan Dr. Widera. “Erken teşhis konusunda büyük bir baskı olacak.”
Bu baskının bir kısmı hastaların kendisinden gelebilir. “İnsanların mevcut ve gelecekteki sağlıkları hakkında daha fazla bilgi edinmekle ilgilendiği bir bilgi çağındayız” dedi Dr. Gil Rabinovici, San Francisco'daki Kaliforniya Üniversitesi'ndeki Alzheimer Araştırma Merkezi'ni yöneten nörolog.
Alzheimer hastalığının erken teşhisinin, sigarayı bırakmak, egzersiz yapmak, beslenmeyi iyileştirmek gibi yaşam tarzı değişikliklerine yol açabileceğini ve bunların hâlâ “koruyucu bir etkiye” sahip olabileceğini söyledi.
“Şahsen ben beynimde plak olup olmadığını bilmek istemem” diye ekledi. Daha ileri araştırmalar bu grupta etkinliğini gösterene kadar, semptomları olmayan hastalara amiloid ilaçları reçete etmeyeceğini söyledi.
Yine de “kimin neyi öğreneceğine doktorun karar vermesi fikrinden uzaklaştık” dedi ve dikkatli bir konsültasyondan sonra şunları ekledi: “Onlara herhangi bir zarar vermeyeceğimden emin olursam ve böylece aldıkları bilgiyi anlıyorlar.” “Onlara bir test teklif etmeyi reddetmeyeceğim.”